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医疗备考:外科学之休克考点(休克的病因/表现/治疗)

广东华图 | 2024-04-02 08:46

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  考点四:休克

  1.休克的病因

  (1)休克是有效循环血量减少、微循环障碍、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。休克的病因很多,有效循环血量锐减是其共同特点;休克病因主要有创伤、各种失血、严重感染、过敏反应、神经性、心源性等。

  (2)病理生理改变

  微循环的变化:休克的共同病理生理是有效循环血量锐减和组织灌注不足,占总循环血量20%的微循环也相应地发生不同阶段的变化。

  ①微循环收缩期 有效循环血量减少,交感神经兴奋,释放大量儿茶酚胺,使心率加快、排出量增加,收缩外周及内脏(皮肤、骨骼肌、肝、脾、胃肠等)小动脉,以保证重要器官(心、脑等)的血供,毛细血管前括约肌收缩。微循环“只出不进”。

  ②微循环扩张期 休克进一步发展,微循环因动-静脉短路及直捷通道大量开放,微循环“只进不出”,大量血液滞留在微循环,进入休克抑制期。

  ③微循环衰竭期 若病情继续发展,便进入不可逆休克。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态,红细胞和血小板容易聚集并在血管内形成微血栓,甚至引起dic。

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  2.休克的临床表现

  (1)判断标准

  主要标准是:患者出现面色苍白,皮肤、黏膜发绀,肢冷,外周静脉塌陷,神志障碍,收缩压<80mmhg或收缩压>80mmhg但脉压<20mmhg,脉搏细速,尿量<30ml/h。

  (2)休克强度及表现

  休克前期 休克期
轻度休克 中度休克 重度休克
脉搏 <100次/分,尚有力 100~120次/分 速而细弱、摸不清
血压 收缩压正常或稍升高,舒张压上升,脉压下降 收缩压90~70mmhg脉压下降 收缩压<70mmhg,或测不到
体表 血管 正常 浅静脉塌陷,毛细血管充盈延迟 浅静脉塌陷,毛细血管充盈延迟
尿量 正常 尿少 尿少或无尿
失血量 <20% (<800ml) 20%~40% (800~1600ml) >40% (>1600ml)
神志 神志清楚、表情痛苦、兴奋 神志尚清楚、淡漠 意识模糊、甚至昏迷
口渴 口渴 很口渴 非常口渴、可能无主诉
皮肤 色泽 开始苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫
皮肤 温度 正常、发凉 发冷 厥冷,肢端更明显

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  3.休克的监测指标:包括一般监测和特殊监测,下表中的前5项为一般监测,其余为特殊监测。

精神状态 反应脑组织灌流和全身循环状况
皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志
血压 收缩压<90mmhg、脉压<20mmhg是休克存在的表现
脉率 休克指数=脉率/收缩压 休克指数=0.5无休克;>1.0~1.5有休克;>2.0严重休克
尿量 反应肾脏血液灌注情况 休克早期尿量<25ml/h;>30ml/h表示休克已纠正
中心静脉压(cvp) cvp代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力变化,可反应全身血容量与右心功能之间的关系,变化比动脉压早。正常值为5~10cmh2o ①cvp<5cmh2o表示血容量不足 ②cvp>15cmh2o提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高 ③cvp>20cmh2o提示充血性心力衰竭
心排出量 心脏指数 心排出量(co)=心率×每搏输出量,成人正常值为4~6l/min 心脏指数(ci)=心排出量÷体表面积,正常值为2.5~3.5l/(min·m2)

  4.休克的治疗

  (1)一般紧急治疗,采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°体位,以增加回心血量。

  (2)补充血容量,首先采用晶体液和人工胶体液复苏,必要时进行成分输血。

  (3)积极处理原发病

  (4)纠正酸碱平衡失调,主张宁酸毋碱

  (5)血管活性药物

  【考-题重现2019-多选题】下列一般监测指标中,提示病人存在休克的有

  a.血压85/70mmhg

  b.尿量35ml/h

  c.病人表情淡漠

  d.休克指数0.5

  e.心率100次/分

  【答案】ace

  【解析】休克代偿期患者患者精神紧张、兴奋或烦躁不安,心率加快,血压正常,进入休克代偿期患者表情淡漠、反应迟钝,心率快,血压降低;收缩压<90mmhg、脉压<20mmhg;休克指数大于1.0~1.5有休克存在。
 

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